cerita MOP di Fakfak

EPIGLOTITIS AKUT

EPIGLOTITIS AKUT

 

PENDAHULUAN
Epiglottitis akut adalah suatu infeksi akut Haemophillus influenzae di orofaring, hipofaring, dan laring supraglotik, dimulai dengan suatu sakit tenggorokan dan cepat berlanjut ke disfagia, serta gawat pernapasan. Epiglottitis pada beberapa referensi disebut juga dengan supraglottitis. Epiglottitis rnerupakan keadaan yang mengancam jiwa, dimana epiglottis mengalami pembengkakan dan menutupi aliran udara ke paru. 1,2,3

Epiglottis akut termasuk bagian dari penyakit Croup. Croup adalah suatu infeksi laring yang berkembang cepat, menimbulkan stridor dan obstruksi jalan nafas. Croup dapat dibedakan menjadi supraglottitis (epiglottitis) akut dan laringitis subglottis akut. 2

Penyakit ini merupakan suatu keadaan gawat darurat, yang jika tidak segera diatasi bisa berakibat fatal. Anak harus segera dibawa ke rumah sakit dan biasanya ditempatkan di ruang perawatan intensif. 4

Epiglottitis akut dapat mengenai anak dan dewasa. Insidens pada anak mencapai 1:17.000 dan pada dewasa 1:100.000. Menyerang terbanyak pada kelompok usia 3-7 tahun. Insidensnya semakin menurun seiring dengan ditemukannya vaksinasi Haemophillus B. 5

Penyakit ini lebih banyak terdapat pada laki-laki. Pada penelitian yang pernah dilakukan terhadap 103 kasus epiglottitis akut pada anak kecil selama 15 tahun (1951-1965) di Montreal Children s Hospital. Dari 12 anak, 10 diantaranya adalah laki-laki. Penelitian lain mengemukakan bahwa dari 34 kasus orang dewasa, perbandingan antara laki-laki dan wanita sebanyak 4:1 (umur rata-rata 47,5 tahun). Adapun penelitian lain menemukan bahwa 33 kasus orang dewasa dengan 27 orang laki-laki dan 6 wanita yang menderita epiglottitis akut. Pada tahun 1972, di Semarang dijumpai 4 kasus dewasa terdiri atas 3 pria dan 1 wanita.6

Epiglottitis akut ialah penyakit yang gawat dan prosesnya berjalan cepat. Proses laryngitis subglottika lebih lambat. Menurut refernsi, dari 12 anak dengan epiglottitis akut, delapan anak harus menjalani tracheostomi, diantaranya dua anak meninggal. Penelitian lain dalam penyelidikannya mengajukan 34 kasus epiglottitis akut pada orang dewasa dengan angka kematian 53%. Selain itu, sebuah penelitian mengajukan tiga kasus orang dewasa, dua orang di antaranya meninggal. 6

ETIOLOGI
Kausanya belum diketahui dengan jelas. Seperti pada infeksi-infeksi lain di faring, diduga penyebab primernya adalah virus, kemudian dapat terjadi infeksi sekunder, terutama oleh Haemophilus influenzae type B (HiB). Juga bisa didapatkan streptococcus, staphylococcus, pneumococcus dan kuman-kuman lain. Namun, epiglottitis dapat juga timbul karena penyebab lain seperti luka bakar karena air panas, cedera di tenggorokan, dan berbagai infeksi virus dan bakteri. 6

ANATOMI DAN FISIOLOGI
Dalam membahas anatomi dan fisiologi epiglottis tidak lepas dalam membahas anatomi dan fisiologi laring.

ANATOMI 

Laring terletak pada garis tengah bagian depan leher, sebelah dalam kulit, glandula tiroidea, dan beberapa otot kecil, dan di depan laringofaring dan bagian atas oesophagus. Struktur kerangka laring terdiri dari satu tulang dan beberapa kartilago yang berpasangan ataupun tidak. Di sebelah superior terdapat os hioideum. Meluas dari masing-masing sisi bagian tengah os hioideum adalah suatu prosesus panjang dan pendek yang mengarah ke superior. Tendon dan otot-otot lidah mandibula dan kranium, melekat pada permukaan superior korpus dan kedua prosesus. Saat menelan, kontraksi otot-otot ini akan mengangkat laring. Di bawah os hioideum dan menggantung pada ligamentum tiroideum adalah dua alae atau sayap kartilago tiroidea. Kedua alae menyatu di garis tengah pada sudut yang lebih dulu dibentuk pada pria, lalu membentuk jakun (Adam apple). Pada tepi posterior masing-masing alae, terdapat kornu superior dan inferior. Artikulatio kornu inferius dengan kartilago krikoidea, memungkinkan sedikit pergeseran atau gerakan antara kartilago tiroidea dengan kartilago krikoidea.

Pada permukaan superior lamina terletak pasangan kartilago aritenoidea, masing-masing berbentuk sepeerti pyramid bersisi tiga. Tiap kartilago aritenoidea menmpunyai dua prosesus, prosesus vokalis anterior dengan prosesus muskularis lateralis. Ligamentum vokalis meluas ke lanterior dari masing-masing prosesus dan berinsersi ke dalam kartilago tiroidea di garis tengah. Prosesus vokalis membentuk dua perlima bagian belakang dari korda vokalis, sementara ligamentum vokalis membentuk bagian membranosa atau bagian pita suara yang dapat bergetar. Ujung bebas dan permukaan superior korda vokalis suara membentuk glottis. Bagian laring di atasnya disebut supraglotis dan di bawahnya subglotis.

Kartilago epiglotika merupakan struktur garis tengah tunggal yang berbentuk seperti bat pingpong. Pegangan melekat melalui suatu ligamentum pendek pada kartilago tiroidea tepat di atas korda vokalis, sementara bagian racquet meluas ke atas di belakang korpus hioideum ke dalam lumen faring, memisahkan pangkal lidah dan laring. Epiglottis adalah kartilago yang berbentuk daun dan menonjol keatas dibelakang dasar lidah. Epiglottis dewasa umumnya sedikit cekung pada bagian posterior. Namun pada anak dan sebagian orang dewasa, epiglottis jelas melengkung dan disebut epiglottis omega atau juvenilis. Fungsi epiglottis sebagai lunas yang mendorong makanan yang ditelan ke samping jalan nafas laring. Selain itu, laring juga disokong oleh jaringan elastik.

Plika ariepiglotika, berjalan ke belakang dari bagian samping epiglottis menuju kartilago aritenoidea, membentuk batas jalan masuk laring. Kartilago krikoidea adalah kartilago berbentuk cincin signet dengan bagian yang besar di belakang. Terletak dibawah kartilago tiroidea, berhubungan melalui membrana krikotiroidea. Kornu inferior kartilago tiroidea berartikulasi dengan kartilago tiroidea pada setiap sisi.

Dua pasang saraf mengurus laring, dengan persarafan sensorik dan motorik. Dua saraf laringeus superior dan dua inferior atau laringeus rekurens, saraf laringeus merupakan merupakan cabang-cabang saraf vagus. Saraf laringeus superior meninggalkan trunkus vagalis tepat di bawah ganglion nodosum, melengkung ke anterior dan medial dibawah arteri karotis eksterna dan interna, dan bercabang menjadi suatu cabang sensorik interna dan cabang motorik eksterna. Cabang interna menembus membrana tirohioidea untuk mengurus persarafan sensorik valekula, epiglottis, sinus piriformis, dan seluruh mukosa laring superior interna.

Suplai arteri dan drainase venosus dari laring paralel dengan suplai sarafnya. Arteri dan vena laringea superior merupakan cabang-cabang arteri dan vena tiroidea superior, dan keduanya bergabung dengan cabang interna saraf laringeus superioruntuk membentuk pedikulus neurovaskuler superior. Arteri dan vena laringea inferior berasal dari pembuluh darah tiroidea inferior dan masuk ke laring bersama saraf laringeus rekurens. Penegtahuan mengenai drainase limfatik pada laring adalah penting pada terapi kanker. Terdapat dua sisitem drainase terpisah, superior dan inferior dimana garis pemisah adalah korda vokalis sejati.

FISIOLOGI 
Selain organ penghasil suara, laring mempunyai tiga fungsi utama, yaitu proteksi jalan nafas, respirasi dan fonasi. Kenyataannya secara filogenik, laring mula-mula berkembang sebagai suatu sfingter yang melindungi pernafasan, sementara perkembangan suara merupakan peristiwa yang terjadi belakangan.

Perlindungan jalan nafas selama menelan terjadi melalui bebagai mekanisme yang berbeda. Aditus laring sendiri tertutup oleh kerja sfingter dari otot tiroaritenoideus dalam plika ariepiglotika dan plika vokalis ventrikularis, di samping aduksi plika vokalis dan aritenoid yang ditimbulkan oleh otot intrinsik lainnya. Elevasi laring di bawah pangkal lidah melindungi laring lebih lanjut dengan mendorong epiglottis dan plika ariepiglotika ke bawah menutup aditus. Struktur ini mengalihkan makanan ke lateral, menjauhi aditus laring dan masuk ke sinus piriformis, selanjutnya ke introitus esofagi. Relaksasi krikofarin
geus yang terjadi bersamaan mempermudah jalan makanan ke dalam esofagus sehingga tidak masuk ke laring. Di samping itu, respirasi juga dihambat selama proses menelan melalui suatu refleks yang diperantarai reseptor pada mukosa daerah supraglottis. Hal ini mencagah inhalasi makanan atau saliva.

Selama respirasi, tekanan intrathoraks dikendalikan oleh berbagai derajat penutupan plika vokalis. Perubahan tekanan ini membantu sistem jantung seperti juga ia mempengaruhi pengisian dan pengosongan jantung dan paru. Selain itu, bentuk plika vokalis ventrikularis dan sejati memungkinkan laring berfungsi sebagai katup tekanan bila menutup, memungkinkan peningkatan tekanan intrathorakal yang diperlukan untuk tindakan-tindakan mengejan misalnya mengangkat berat atau defekasi. Pelepasan tekanan secara mendadak menimbulkan batuk yang berguna untuk mempertahankan ekspansi alveoli terminal paru dan membersihkan sekret atau partikel makanan yang berakhir dalam aditus larings, selain semua mekanisme proteksi lain yang disebutkan di atas.

Namun, pembentukan suara agaknya merupakan fungsi laring yang paling kompleks dan paling baik diteliti. Penemuan sistem pengamatan serat optik dan stroboskop yang dapat dikoordinasikan dengan frekuensi suara sangat membantu dalam memahami fenomena ini. Plika vokalis yang teraduksi, kini diduga berfungsi sebagai suatu alat bunyi pasif yang bergetar akibat udara yang dipaksa antara plika vokalis sebagai akibat kontraksi otot-otot ekspirasi. Otot intrinsik laring (dan krikotiroideus) berperan penting dalam penyesuaian tinggi nada dengan mengubah bentuk dan massa ujung-ujung bebas korda vokalis sejati dan tegangan korda itu sendiri. Otot ekstra laring juga dapat ikut berperan. Demikian pula karena posisi nasalis dapat dimanfaatkan untuk perubahan nada yang dihasilkan laring. Semuanya ini dipantau melalui suatu mekanisme umpan balik yang terdiri dari telinga manusia dan suatu sistem dalam laring sendiri yang kurang dimengerti. Sebaliknya, kekerasan suara pada hakekatnya proporsional dengan tekanan aliran udara subglottis yang menimbulkan gerakan korda vokalis sejati. Di lain pihak, berbisik diduga terjadi akibat lolosnya udara melalui komisura posterior di antara aritenoid yang terabduksi tanpa getaran korda vokalis sejati.

Tiap penyakit yang mempengaruhi kerja otot intrinsik dan ekstrinsik laring (paralisis saraf, trauma, pembedahan), atau massa pada korda vokalis sejati akan mempengaruhi fungsi laring, akibatnya akan terjadi gangguan menelan ataupun perubahan suara.

PATOFISIOLOGI
Sebelum membicarakan patofisiologi epiglottitis akut, terlebih dulu dibahas mengenai patofisiologi penyebab dari epiglottitis itu sendiri. Dimana epiglottitis akut lebih banyak disebabkan oleh Haemophillus influenzae.4

Haemophillus influenzae tidak menghasilkan eksotoksin dan peranan antigen somatik toksiknya pada penyakit alamiah belum dimengerti dengan jelas. Organisme yang tidak bersimpai adalah anggota tetap flora normal saluran pernapasan manusia. Simpai bersifat antifagositik bila tidak ada antibodi antisimpai khusus. Bentuk Haemophillus influenzae yang mempunyai simpai, khususnya tipe B, menyebabkan infeksi pernapasan supuratif (sinusitis, laringotrakheitis, epiglotitis, otitis) dan pada anak kecil, yaitu meningitis. 4

Pada epiglottitis akut, infeksi biasanya bermula di saluran pernafasan atas sebagai peradangan hidung dan tenggorokan. Kemudian infeksi bergerak ke bawah, ke epiglottis. Infeksi seringkali disertai dengan bakteremia (infeksi darah). Epiglotitis bisa segera berakibat fatal karena pembengkakan jaringan yang terinfeksi bisa menyumbat saluran udara dan menghentikan pernapasan. Infeksi biasanya dimulai secara tiba-tiba dan berkembang dengan cepat. 4

Epiglottitis akut dapat menyerang ke lidah bagian posterior dan laring. Keadaan ini menyebabkan terjadinya stridor (obstruksi jalan nafas) dan septikemia. Pada faring terjadi inflamasi dan epiglottis menjadi hiperemis (seperti merah buah cherry). Sering disebabkan oleh Haemophillus influenzae tipe B. Antigen ini memiliki kapsul PRP (polyribose-ribitol-phosphate) dan menyebabkan inflamasi akut non-spesifik yang berat. Kebanyakan penderita mempunyai antibodi terhadap antigen ini. Hal ini kemungkinan ditemukan pada anak-anak yang terinfeksi Haemophillus influenzae tipe B. Adapun Haemophillus influenzae tipe B yang tidak memiliki kapsul biasanya ditemukan pada 50% anak-anak yang sehat. 4

DIAGNOSIS
ANAMNESIS
Dalam mendiagnosa epiglottitis, harus dapat dibedakan dengan laringotracheitis. Mulai dari anamnesis sampai pemeriksaan fisis. Pada anamnesis, ditanyakan kepada pasien keluhan utama yang dirasakan. Pada epiglottitis biasanya pasien datang dengan keluhan disfagi ataupun stridor. Pasien jarang mengeluhkan gangguan suara. Sedangkan pada laringotracheitis pasien lebih sering mengeluhkan kelainan suara.1

GEJALA KLINIS
Permukaan laringeal dari epiglottis dan daerah tepat di bawah plika vokalis pada faring mengandung jaringan yang cenderung membengkak bila meradang. Walaupun epiglottitis akut secara klinis terlihat sama dengan laringitis subglottis akut, namun epiglottitis cenderung lebih hebat dan seringkali berakibat fatal dalam beberapa jam tanpa terapi. Di mana pasien terlihat gelisah, cemas, dan stridor inspiratoar. Anak dengan epiglottitis cenderung duduk dengan mulut terbuka dan dagu mengarah ke depan, serak tidak khas selalu ada. Namun kemungkinan besar mengalami disfagia. Karena nyeri menelan, maka anak cenderung mengiler. Disfagia pada epiglottitis dapat pertanda kolaps. Kolaps merupakan akibat perluasan inflamasi sepanjang mulut esofagus dan berarti proses inflamasi telah menyebabkan pembengkakan epiglottis yang nyata. 3,8

Pada beberapa referensi disebutkan juga gejala lain dari epiglottitis akut berupa anak tampak sakit berat, panas tinggi, air liur keluar berlebihan (drooling), dyspnea bahkan dapat terjadi retraksi otot-otot bantu nafas sampai sianosis. 1,6,9,10

PEMERIKSAAN FISIS
Untuk menentukan diagnosis, kita harus melihat keadaan laring. Beberapa dokter menganjurkan supaya setiap anak dengan dyspnea dilihat epiglottisnya, dengan cara menekan lidah bagian belakang, pelan-pelan dan hati-hati dengan spatel. Cara ini mudah dan dapat dilakukan oleh setiap dokter umum, karena epiglottis pada anak kecil relatif masih tinggi. Demikian juga bila ada keluhan disfagi dengan saliva yang banyak. Kalau dengan cara ini epiglottis belum dapat dilihat, harus dilakukan laringoskopi indirek atau direk. 6

Epiglottis terlihat merah, meradang, dan edematous, seperti gambaran ”cherry-red”. Plika ari-epiglottika juga ikut meradang. Biasanya plika vokalis dan regio subglottika tidak terkena. Orofaring dapat tenang atau sedikit meradang. Bahkan jika proses sudah lanjut dapat sangat meradang. 6,10

Epiglottitis akut15

Diagnosis epiglottitis akut harus dipertimbangkan bila disfagi dan rasa sakit di tenggorokan tidak sesuai dengan gejala-gejala faringitis yang terlihat. 6
Pada beberapa referensi yang didapat, dikatakan bahwa pada epiglottitis akut dapat ditemukan limpadenopati. 11

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dalam menunjang diagnosis epiglottitis dapat dilakukan foto polos leher lateral. Dimana dapat terlihat obstruksi supraglotis karena pembengkakan epiglottis (thumb sign). 2,9

Epiglottitis. A lateral radiograph of the neck using soft tissue technique demonstrates an enlarged epiglottis (red arrow) with markedly thickened aryepiglottic fold (white arrow) diagnostic of acute epiglottitis.8

Foto thoraks dada seharusnya normal namun perlu dilakukan untuk menyingkirkan pneumonia, adanya benda asing ataupun asma. Dapat dilakukan pemeriksaan gas darah dan temuan leukositosis namun pada anak yang cepat berubah, Hasil ini tidak diperoleh pada waktunya guna membantu perencanaan terapi. Pada hitung jenis tampak pergeseran ke kiri. Bila fasilitas tersedia, dari pemeriksaan hapusan tenggorokan dan biakan darah dapat ditemukan Haemophylus Influenza tipe B. Pemeriksaan el
ektrolit biasanya penting, karena pada anak-anak udem epiglottis sewaktu-waktu dapat menyebabkan dehidrasi.2,12

DIAGNOSIS BANDING
- Laringotrakheabronkhitis

PENATALAKSANAAN
Pada prinsipnya penatalaksanaan epiglottitis sama dengan penatalaksaan croup. Terapi harus segera diberikan. Pemberian cairan intravena dimulai untuk mencegah dehidrasi dan pengeringan sekret. Udara dingin dan lembab perlu pula diberikan, sebaiknya dengan uap air berukuran partikel terkecil. Terapi antibiotik terhadap Haemophillus dan Staphylococcus dimulai sambil menunggu hasil biakan. Antibiotik yang biasa digunakan antara lain ampisilin 100 mg/kgBB/hari atau kloramfenikol: 50 mg/kgBB/hari intravena yang terbagi dalam 4 ataupun sefalosporin generasi 3 (cefotaksim atau ceftriakson). Antibiotik seharusnya tidak boleh ditunda, karena secara klinis sulit untuk membedakan jenis croup dan perjalanan penyakit dapat berjalanan sangat cepat. 2,15

Steroid diberikan dalam dosis tinggi untuk mengurangi inflamasi. Steroid yang biasa diberikan yaitu metilprednisolon sodium succinate 125-250 mg setiap 6 jam (selama 24 sampai 48 jam). Pasien perlu diamati secara cermat dan dipertimbangkan untuk trakheostomi atau intubasi. Indikasi bantuan pernafasan adalah Indikasi bantuan nafas apabila tidak ada perkembangan walaupun telah diberikan antibiotik dan steroid. Pemantauan termasuk denyut nadi, frekuensi pernafasan, derajat kegelisahan dan kecemasan, penggunaan otot-otot asesorius pada pernafasan, derajat sianosis, derajat retraksi, dan kemunduran pasien secara menyeluruh. Jika pasien dapat tidur, bantuan jalan nafas tidak diperlukan. Sebaliknya frekuensi pernafasan diatas 40 denyut nadi diatas 160 dan kegelisahan serta retraksi yang makin hebat mengindikasikan perlunya bantuan pernafasan. 2,16

Keadaan pasien sebaiknya diawasi setiap saat. Penyakit ini merupakan salah satu dari beberapa penyakit yang memerlukan pengawasan langsung oleh dokter secara terus-menerus. Jika anak kolaps, gunakan respiratoar ambu bertekanan positif untuk memaksa oksigen melalui jalan nafas yang edematosa. Intubasi hidung dapat dilakukan dan dapat dibiarkan selama beberapa hari. Laring anak membutuhkan intubasi lebih panjang. Bila trakeostomi harus dilakukan, maka sebaiknya dengan cara yang sistematik dalam kamar operasi dengan memakai tuba trakheal. Kasus-kasus croup umumnya menyembuh dalam 48 sampai 72 jam kemudian dapat dilakukan ekstubasi. 2

KOMPLIKASI
1. Meningitis
2. Cellulitis
3. Otitis 3,16

PROGNOSIS
Kebanyakan pasien dapat menjalani terapi ekstubasi dalam beberapa hari dan dalam jangka waktu lama. Prognosis bagus jika penatalaksanaan dilakukan secara tepat serta jalan nafasnya dapat dibebaskan dengan segera. Angka mortalitas kurang dari 1%. 1,2

DAFTAR PUSTAKA

1. Thane D, Kern R, Pearson B. Penyakit telinga, Hidung dan Tenggorokan : Penuntun untuk Diagnosis dan Penatalaksanaan. Jakarta: EGC. 1991. p.310
2. Boies A, Goerge LA, Lawrence RB, Peter HH. Boies Buku Ajar Penyakit THT. Edisi 6. Jakarta: EGC. 1997. p.370-1,375-6,383-5.
3. Lee KJ. Essential Otolaryngology Head & Neck Surgery. 8th edition. USA: Mc Graw-Hill. 2003. p.736-8.
4. Hushed. Croup. [online]. 2008. [cited 2009, July 1] : [8/screen]. Available from: http://www.kamaroperasi.blogspot.com
5. Hibbert J, Scott-Brown’s. Otolaryngology : Laryngology and Head and Neck Surgery. 6th edition. London: Butterworths, Heinemann International. 1997. p.5/5/4.
6. Qkey. Obstruksi Saluran Napas Atas. [online]. 2007. [cited 2009, July 1] : [3/screen]. Available from: http://www.free-medical.blogspot.com
7. Putz R, Pabst.Atlas Anatomi Manusia Sobotta: Kepala, Leher, Ekstremitas Atas Edisi 21. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2000. p.125-33.
8. Jaffe J. Epiglottitis, Acute. [online]. 2008. [cited 2009, July 1] : [/screen]. Available from: http://www.emedicine.com
9. Khan FH. Pediatrics, Epiglottitis. [online]. 2008. [cited 2009, July 1] : [7/screen]. Available from: http://www.emedicine.com
10. Tucker H. The Larynx. 2nd edition. Ohio: Thieme Medical Publisher, Inc. 1993. p.232
11. Ballenger JJ, Snow JB. Otorhinolaryngology: Head and Neck Surgery, 15th edition. London: Willian & Willkins. 1996. p.537-539.
12. Dhingra, PL. Diseases of Ear, Nose and Throat. 4th edition. New Delhi: Elvsevier. 2007. p.266-7.
13. Bailey BJ, Johnson JT. Head & Neck Surgery. Otolarygology Volume One. 4th edition. Philadelpia. Lippincot Williams & Wilkins. 2006. p.1109.
14. Cruickshank R. Acute Epiglottitis (Acute Supraglottitis). [online]. 2008. [cited 2009, July 1] : [5/screen]. Available from: http://www.procrsmed.com
15. Bowman JG. Epiglottitis, Adult. [online]. 2008. [cited 2009, July 1] : [7/screen]. Available from: http://www.emedicine.com
16. Rosales JK, Davenport HT. Laryngotracheobronchitis and Acute Epiglottitis. [online]. 1962. [cited 2009, July 1] : [/screen]. Available from: http://www.casj.com